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Dolore alla Spalla

Indice articolo

La spalla è una complessa articolazione composta da diversi elementi tra cui l’omero (l’osso del braccio), la scapola (osso della spalla) e la clavicola. La sua complessità deriva dalla presenza di 5 articolazioni:

Tre articolazioni vere

  • Gleno-omerale
  • Acromion-claveare
  • Sterno-claveare

Due articolazioni False: in realtà sono dei piani di scorrimento non delle vere articolazioni

  • Sottodeltoidea
  • Scapolo-toracica

L’articolazione gleno-omerale

L’articolazione della spalla è formata principalmente dalla testa dell’omero e dalla cavità glenoidea della scapola (articolazione gleno-omerale). Questa articolazione è sostenuta da una serie di muscoli, legamenti e tendini che forniscono stabilità e permettono una vasta gamma di movimenti, come il sollevamento, l’abbassamento, l’estensione e la rotazione del braccio.

La capsula articolare dell’articolazione è rinforzata anteriormente da alcuni legamenti, chiamati legamenti statici, per differenziarli dai legamenti dinamici che sono costituiti, invece, dai muscoli della cuffia dei rotatori.

Tra i legamenti statici troviamo:

  • Legamenti gleno-omerale superiore, medio ed inferiore. Sono chiamati anche legamenti a Z
  • Legamento coraco-omerale
  • Fasciculus obliquus

Legamenti dinamici (cuffia dei rotatori):

l’insieme di tendini le cui inserzioni si fondono insieme sulla testa dell’omero ed in parte sulla capsula articolare

  • Sovraspinato
  • Infraspinato o Sottospinato
  • Piccolo rotondo
  • Sottoscapolare

Il loro principale ruolo è quello di pretensionare la capsula per aumentare la compressione della testa dell’omero: più compressione si ha tra omero e glena meno conflitto si ha. Il conflitto si genera nel momento in cui si hanno forze di taglio superiore. Con una compressione maggiore diminuiscono le forze di taglio e diminuisce la possibilità che la testa dell’omero vada a risalire e possa quindi creare dolore. Fondamentale è, inoltre, la contrazione anticipatoria al movimento: ad esempio, per compiere un movimento di elevazione del braccio i muscoli flessori del braccio si contraggono per permettere il movimento (coracobrachiale e deltoide anteriore), ma prima ancora si deve contrarre la cuffia dei rotatori per far sì che aumenti la compressione dell’articolazione, in modo che ci sia un movimento della testa dell’omero in una posizione centrata, quindi dei movimenti intorno ad assi fisiologici.

La patologia più frequente è una lesione della cuffia dei rotatori che può coinvolgere uno o più tendini e portare a dolore, perdita di forza e funzionalità della spalla. A volte le lesioni anche a tutto spessore possono essere asintomatiche e le spalle rimangono comunque funzionanti. Questo grazie alla particolare anatomia di questa struttura che, come dei pilastri con dei cavi, permettono di trasferire la forza da un punto all’altro. Questo permette, quindi, di mantenere un movimento fisiologico della testa omerale durante i movimenti nonostante vi sia una lesione.

In particolare le lesioni a tutto spessore del tendine del sovraspinato, diagnosticate attraverso risonanza magnetica, specialmente della regione posteriore, quella più piccola, potrebbero non dare nessun deficit di funzione della cuffia dei rotatori.

Lo spazio sottoacromiale

Una regione anatomica di particolare rilevanza clinica è costituita dallo spazio sottoacromiale. Esso è delimitato superiormente dall’arco coraco-acromiale ed inferiormente dalla cuffia dei rotatori, soprattutto dal sovraspinato sulla superficie superiore della testa dell’omero. Vi è poi una borsa chiamata borsa subacromiale, la quale consiste in due superfici ricoperte da liquido sinoviale a contatto l’una con l’altra. Il normale scivolamento sovra omerale della borsa sotto-acromiale è un importante contributo per la spalla. La borsa fa sì che il sovraspinato possa scorrere sull’acromion.

Durante i movimenti di elevazione è normale e deve succedere che ci sia una certa compressione tra l’omero e l’acromion. Il punto è che tale compressione non deve essere troppa. Normalmente verso i 100° di elevazione la borsa si introflette ovvero si ripiega su stessa e permette alle due superfici di scorrere in uno spazio che è pressochè virtuale. A questo punto la borsa ha formato un doppio strato tra l’acromion e la cuffia dei rotatori.

Questo ci spiega come mai con una borsa infiammata o degenerata (più spessa) si possa avere del dolore acuto improvviso durante l’elevazione. Talvolta ecografie mostrano cedimento della cuffia verso i 60° di abduzione in pazienti con impingement sub-acromiale.

Arco doloroso della spalla. Cosa si intende?

Spesso in un quadro di spalla dolente il paziente riferisce di sentire dolore in un determinato arco di movimento di solito dai 60 ai 120° di elevazione o abduzione, ovvero quando il braccio viene sollevato lateralmente o verso l’alto. Questo perché in quell’arco si crea il cosiddetto “conflitto” ovvero una condizione dolorosa causata dall’irritazione o dalla compressione dei tessuti molli sotto l’acromion. Prima veniva chiamata periartrite o conflitto subacromiale, oggi si parla semplicemente di spalla dolorosa. I fattori coinvolti possono essere molti: postura, debolezza muscoli della cuffia dei rotatori, debolezza muscoli rotatori di scapola, discinesia scapolare, conformazione della colonna vertebrale, rigidità capsulare, rigidità muscolare, iperattività muscolare, instabilità, lassità.

L’articolazione acromion-claveare

L’articolazione acromion claveare unisce due articolazioni pressochè piatte ricoperte da fibrocartilagine. Queste sono l’acromion, che fa parte della scapola, con la clavicola. La capsula articolare è molto lassa per questo sono molto importanti i legamenti coraco-claveari (legamento conoide e trapezoide) che mantengono la clavicola in sede rispetto all’acromion. Durante il movimento di elevazione del braccio la clavicola deve compiere un movimento di rotazione e così aumenta lo spazio sotto il quale l’omero può scorrere. Le patologie più frequenti che possono coinvolgere questa articolazione sono una frattura o lussazione dell’acromion-claveare.

L’articolazione sterno-claveare

L’articolazione acromion-claveare si muove sempre insieme all’articolazione sterno-claveare. Questa è un’articolazione detta “a sella” e rappresenta l’unica connessione con lo scheletro del tronco.

CONCETTI CHIAVE

SINTOMI

Solitamente un paziente si reca da un medico o fisioterapista principalmente per i tre sintomi caratteristici di una problematica di spalla:

  • Instabilità
  • Rigidità
  • Dolore

Si può avere la sensazione che la spalla vada fuori posto o al contrario un persona potrebbe non riuscire ad eseguire i movimenti completi di questa articolazione riferendo di sentirsela “rigida” e “bloccata”. Il sintomo più frequente è poi il dolore che può comprendere solo la zona dell’articolazione ma anche irradiarsi verso il basso lungo l’arto superiore. Questi tre sintomi possono anche coesistere.

STABILITA’

Gli elementi che permettono la stabilità dell’articolazione sono:

  • Forma dell’articolazione: la testa dell’omero è più profonda in senso supero-inferiore piuttosto che antero-posteriore. Questo da ragione anche al fatto che è più facile avere una lussazione anteriore della testa dell’omero rispetto che inferiore
  • Cartilagine articolare: deformabile
    Liquido sinoviale: viscoso
  • Pressione negativa intrarticolare: vi è proprio un effetto ventosa del cercine glenoideo che risucchia la testa dell’omero. Il cercine glenoideo è un anello di fibrocartilagine che aumenta la superficie di contatto tra testa e glenoide. Questo viene schiacciato e crea un effetto ventosa cercando di tenere uniti l’omero alla glena. Il cercine, inoltre, fornisce ancoraggio alle strutture capsulolegamentose ed al capo lungo del bicipite. La lesione tipica di questa zona è la SLAP lesion (superior labrum anterior posterior), quindi un distacco del cercine a questo livello: anteriore-posteriore e superiore.
  • Capsula articolare: di fatto essendo rinforzata dai legamenti gleno-omerali
  • Legamenti dinamici: la spalla per avere stabilità necessita di compressione e questa compressione viene garantita proprio anche dall’azione diretta dei muscoli della cuffia dei rotatori. Una cuffia forte è una cuffia che comprime e che dà stabilità all’articolazione gleno-omerale.

INTERVALLO DEI ROTATORI

E’ una regione capsulare tra il muscolo sovraspinato e il sottoscapolare, si trova per cui nella regione anteriore della spalla. Comprende:

  • Legamento coraco-omerale
  • Legamento gleno-omerale superiore

È in sostanza una grossa banda di fasci trasversali che unisce sovraspinoso e sottoscapolare che agisce come una cintura che facilita la depressione.

PATOLOGIE DI SPALLA (QUADRI CLINICI)

  • CAPSULITE ADESIVA O SPALLA CONGELATA
  • SINDROME DA CONFLITTO SUBACROMIALE O DOLORE ASPECIFICO DI
  • SPALLA O SPALLA DOLOROSA
  • TENDINOPATIA CALCIFICA
  • LESIONE CUFFIA DEI ROTATORI
  • TENDINOPATIA O TENDINITE CUFFIA DEI ROTATORI
  • INSTABILITA’ DI SPALLA
  • SINDROME DEL SOTTOSCAPOLARE
  • LESIONI DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE E LESIONE SLAP

SPALLA DEL LANCIATORE

Negli sport di lancio (pallavolo, pallamano, lancio del giavellotto, tennis) la spalla deve avere un ampia mobilità in rotazione ed essere abbastanza stabile da prevenire la lussazione della testa omerale. Per questo ancor più fondamentale in questi sportivi è avere una compressione adeguata della testa dell’omero, nonché una centratura adeguata della testa dell’omero nella glena, e questo significa avere un buon rapporto di forza tra muscoli rotatori interni e rotatori esterni, una buona mobilità e una buona meccanica del gesto sportivo (meccanismo di lancio).

Fondamentale è valutare gli stabilizzatori dell’articolazione gleno-omerale sia statici (cercine glenoideo, legamenti) sia dinamici (controllo scapolare, cuffia dei rotatori).

L’obiettivo del lancio è quello di acquisire più velocità possibile per cui in questa categoria di pazienti sarà necessario lavorare sulla potenza con esercizi di forza ed esercizi pliometrici, tenendo conto delle varie fasi del lancio dal punto di vista della contrazione muscolare.

Per stabilire un trattamento ottimale in questi pazienti è fondamentale partire da una valutazione fisioterapica specialistica che tenga in considerazione tutti i fattori sopra citati. Prenota subito la tua visita da BGM Fisioterapia.

LUSSAZIONE DI SPALLA

Una lussazione della spalla si verifica quando la testa dell’omero si sposta completamente fuori dalla cavità glenoidea della scapola. Questo può essere causato da traumi, come cadute o colpi diretti, o da movimenti improvvisi e forzati della spalla. I sintomi includono dolore acuto, gonfiore, deformità evidente e difficoltà nel muovere l’arto. Il trattamento di solito comporta la riduzione della lussazione, che può essere fatta manualmente seguita da un periodo di immobilizzazione e fisioterapia per ripristinare la forza e la mobilità della spalla. In alcuni casi, specialmente nei pazienti più giovani, potrebbe essere necessario un’intervento chirurgico per riparare i danni ai tessuti circostanti.

Alla risonanza magnetica vi sono dei segni che indicano che c’è stata una lussazione:

  • Bankart ossea: danno/frattura cavità glenoidea nella porzione antero-inferiore
  • Hill Sachs: impronta sulla cartilagine della testa omerale, danno/frattura della testa dell’omero nella porzione postero-laterale

Una complicanza comune dopo una lussazione della spalla è la lesione del nervo ascellare. Questo nervo fornisce innervazione motoria e sensitiva a diverse strutture dell’ascella e del braccio, primo tra tutti innerva il muscolo deltoide, molto importante per la funzionalità della spalla. È importante consultare un medico o fisioterapista per valutare l’entità della lesione e stabilire un piano di trattamento appropriato.
Per le lussazioni recidivanti della spalla, l’intervento chirurgico può essere considerato come opzione di trattamento in seguito a fallimento del trattamento conservativo. Le procedure chirurgiche per trattare questo problema includono la riparazione dei legamenti della spalla, la ricostruzione capsulare o altre tecniche che mirano a stabilizzare l’articolazione della spalla e prevenire ulteriori lussazioni. Le tecniche più usato sono: riparazione Bankart artroscopica, procedura Latarjet, tecnica di chirurgia aperta (a cielo aperto).

FRATTURE TROCHITE

Le fratture del trochite sono fratture dell’estremità superiore dell’omero. Queste possono essere causate da traumi diretti o da cadute su una spalla estesa. Il trattamento dipende dalla gravità della frattura ma può includere l’immobilizzazione, la riduzione chirurgica e la riabilitazione. Solitamente si porta un tutore per 2/3 settimane e poi si intraprende un percorso di mobilizzazione e fisioterapia, fondamentali per ripristinare la funzionalità della spalla ed evitare rigidità.

ARTROSI E PROTESI INVERSA DI SPALLA

La protesi inversa di spalla è un’opzione di trattamento per l’artrosi grave dell’articolazione della spalla. Questa procedura chirurgica comporta la sostituzione dell’articolazione della spalla con un dispositivo che ha una configurazione inversa rispetto alla protesi tradizionale, consentendo ai muscoli di svolgere un ruolo più importante nel fornire stabilità e funzionalità. La protesi inversa di spalla è particolarmente utile per i pazienti con artrosi avanzata e lesioni dei tendini che hanno già sperimentato interventi insoddisfacenti con altri trattamenti conservativi.

RICOSTRUZIONE CUFFIA DEI ROTATORI

La ricostruzione della cuffia dei rotatori è una procedura chirurgica utilizzata per riparare o ricostruire i tendini della cuffia dei rotatori, che sono essenziali per il movimento e la stabilità della spalla. È spesso eseguito per trattare lesioni traumatiche o croniche della spalla che non migliorano con la terapia conservativa. Dagli studi scientifici più recenti sembra che non vi sia una differenza sostanziale tra un trattamento chirurgico e un trattamento conservativo (fisioterapia) nel trattamento delle lesioni della cuffia dei rotatori. Per cui, è ragionevole iniziare con una riabilitazione almeno di 6-8 settimane prima di decidere se operare o meno, per osservare se vi sono risultati a livello muscolare.

Inoltre, anche se la decisione è quella di sottoporsi ad un intervento di ricostruzione di uno o più tendini della cuffia è raccomandato un periodo di fisioterapia pre-intervento per arrivare all’operazione con muscoli tonici e con una mobilità di spalla accettabile, per scongiurare possibili effetti collaterali ed avere una ripresa ottimale in un minor tempo.

Nel post-chirurgico invece è importante, seguendo le indicazioni del chirurgo nelle varie fasi post intervento, non seguire protocolli standardizzati, ma adattare sempre la riabilitazione in base al dolore, alla funzionalità, alle preferenze del paziente. Il protocollo riabilitativo inteso come schema preordinato di esercizi è un impoverimento dell’approccio riabilitativo. Noi di BGM Fisioterapia crediamo fortemente che ogni caso ha caratteristiche proprie, quindi l’interazione medico-terapista deve condurre al trattamento adeguato in considerazione della valutazione globale del paziente. Contatta BGM Fisioterapia Firenze per una prima visita accurata ed un piano terapeutico personalizzato. La riabilitazione dopo ricostruzione della cuffia dei rotatori solitamente è costituita da 4 fasi. Ogni fase ha degli obiettivi differenti e un conseguente trattamento con esercizi specifici per ciascuna fase. La riabilitazione inizia già da subito dopo l’intervento, con particolare attenzione all’educazione al tutore e alla mobilizzazione passiva e può arrivare fino alle 26 settimane in pazienti con alte richieste funzionali (pazienti sportivi).

FISIOTERAPIA

È fondamentale sottolineare l’importanza di una valutazione fisioterapica specialistica e personalizzata con lo scopo di inquadrare al meglio le varie problematiche che possono colpire il distretto della spalla ed impostare un piano di trattamento mirato. Le quattro categorie cliniche più frequenti sono:

  • Spalla instabile
  • Spalla rigida
  • Problematica che deriva dalla cervicale/collo
  • Tendinopatia di spalla
  • Dolore aspecifico di spalla

Contatta BGM Fisioterapia Firenze per una prima visita accurata ed un piano terapeutico personalizzato. Continua ad esplorare il nostro sito per ulteriori informazioni, aggiornamenti e consigli utili per la tua salute.

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