Dolore toracico e addominale

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Dolore toracico e addominale

Il torace è la parte superiore del tronco tra il collo e l’addome. La sua anatomia è complessa e coinvolge vari organi, ossa, muscoli e altre strutture.

Alcuni degli elementi chiave dell’anatomia del torace sono:

Ossa del Torace

Sterno

sso piatto situato anteriormente al centro del torace, collega le coste. Questo osso allungato può essere diviso in 3 parti: manubrio (qui trova inserzione la prima costa e mezza della seconda), corpo (incisure per le coste dalla seconda alla settimana), processo xifoideo (molto flessibile nei giovani ma superati i 30 anni si fonde e si irrigidisce).

Costole

Ogni costa è un osso lungo e curvo che curva verso il basso da posteriore ad anteriore. Presenta una testa, un collo, un tubercolo ed un corpo.
Ci sono 12 paia di costole che circondano il torace. Le prime sette costole sono collegate direttamente allo sterno attraverso le cartilagini costali, mentre le costole 8-10 sono collegate indirettamente tramite la cartilagine costale delle costole superiori. Le ultime due paia (11 e 12) sono costole fluttuanti che non si connettono anteriormente.

Vertebre dorsali

Il corpo vertebrale è inclinato, hanno un disco sottile ed è presente la fissazione laterale delle coste sul disco. Il processo spinoso è lungo e inclinato per cui facilmente palpabile.

Muscoli del Torace

Diaframma

muscolo a forma di cupola situato sotto i polmoni, che separa la cavità toracica da quella addominale e gioca un ruolo cruciale nella respirazione.
Poiché la maggior parte del peso del corpo si sviluppa anteriormente alla colonna, per il suo sostegno (postura) e movimento sono necessari diversi e robusti muscoli che si oppongano alla gravità:

  1. Spino-appendicolari (superficiali): gran dorsale, trapezio, romboidi, elevatore della scapola
  2. Spino-costali (intermedi): dentato postero-superiore, dentato postero-inferiore
  3. Spino-dorsali (profondi): muscoli erettori della colonna (ileo-costale, lunghissimo, spinale), trasverso spinale (semispinale, multifido, rotatori), muscoli interspinosi e intertrasversari

Nella parete anteriore abbiamo:

  1. Muscoli toraco-appendicolari (superficiali): gran pettorale, piccolo pettorale, succlavio, dentato anteriore
  2. Muscoli intrinseci (profondi): intercostali, sottocostali, trasverso del torace

Organi nel Torace

Questa regione comprende organi vitali come il cuore, i polmoni, i vasi sanguigni, le membrane pleuriche ed altre strutture.

La colonna toracica è costituita da 12 vertebre a concavità anteriore, si parla infatti di cifosi dorsale o toracica. L’angolo fisiologico della cifosi della colonna dorsale è di 40-45° e tende ad aumentare con l’età. A partire dalla terza decade, infatti, si presentano cambiamenti strutturali e funzionali:

  • Deformazione a cuneo e/o degenerazione discali
  • Artrosi articolazioni costo-vertebrali (50-60% della popolazione)
  • Aumento rigidità e compensi cervico/lombari

Funzioni della colonna toracica

Le funzioni principali della colonna dorsale sono:

  • Respirazione: elasticità gabbia toracica e fissazione
  • Protezione: organi interni e midollo spinale
  • Sostegno: postura e cingolo scapolare
  • Giunzione tra colonna Lombare e colonna cervicale: transizione dei movimenti

Inoltre la colonna toracica è importante per:

  • Resistere al carico: man mano che scendiamo verso il basso aumenta il carico che le vertebre devono sopportare
  • Stabilità: tramite la fissazione anteriore dello sterno
  • Mobilità: in particolare la rotazione, in quanto le strutture presenti limitano la flesso-estensione. Nell’estensione ci sono grosse limitazioni per il contatto fra le spinose.

Struttura della regione dorsale

Dal punto di vista strutturale l’unità funzionale è il complesso vertebra-coste-cartilagine-sterno. Questa forma una struttura chiusa ad anello che si muove tutta insieme. Con l’aumentare dell’età fisiologicamente aumenta la rigidità ed il movimento diminuisce.

Le articolazioni più importanti sono:

  • Articolazioni costo-vertebrali: tra la testa della costa e la vertebra
  • Articolazioni costo-trasversarie: tra il tubercolo della costa ed il processo articolare della vertebra
  • Articolazioni costo-sternali: tra la costa e lo sterno

La gabbia toracica è una struttura composta da:

  • 12 vertebre
  • 12 paia di coste
  • sterno

Durante la respirazione abbiamo un movimento diverso dell’anello a seconda del livello vertebrale: nella parte inferiore c’è più un’espansione laterale del torace, mentre nella parte superiore vi è più un’espansione sagittale, questo in base alle inclinazioni delle articolazioni costo-trasversarie.

Durante l’elevazione dovuta alla respirazione si ha un movimento a manico di secchio: una rotazione delle coste e una torsione a livello delle cartilagini costali. Il movimento non è puro rotatorio ma è rotatorio in alto e uno scivolamento in basso (soprattutto per quel che riguarda il tratto delle coste libere). Con l’età l’indurimento anche di questa struttura cartilaginea fa sì che la gabbia toracica perda un po’ del suo movimento.

I muscoli respiratori sono:

  • inspirazione: diaframma, scaleni, intercostali esterni, sternocleidomastoideo, grande e piccolo pettorale, gran dorsale, gran dentato, piccolo dentato postero superiore, sacro lombare
  • espirazione: intercostali interni, dentato postero inferiore, addominali, quadrato dei lombi

Quali sono le più frequenti cause di dolore al torace?

Patologie della colonna toracica

DORSALGIA O THORACIC SPINAL PAIN

Quando parliamo di dorsalgia ci riferiamo ad un disturbo muscolo-scheletrico comune, la cui nocicezione primaria proviene da strutture della colonna (articolazioni, muscoli).

La IASP (International Association for the Study of Pain) la definisce come “quella condizione dolorosa che coinvolge il torace e nello specifico l’area compresa tra T1 e T12 e che comprende anche le aree più laterali, quelle riconducibili ai muscoli erettori della colonna.

Un’affezione, un’infiammazione o una microlesione di una struttura della colonna, non necessariamente provoca però dolore solo in quella zona, ma per una serie di meccanismi, prevalentemente per convergenza di alcuni nocicettori a livello midollare, potrebbe manifestare dolore anche in zone adiacenti.

Un po’ come anche la cervicalgia e la lombalgia, non ha una fisiopatologia ben definita, quindi è abbastanza aspecifica, ma è caratterizzata da:

  • Dolore
  • Limitazione funzionale

Insieme alla dorsalgia frequentemente vengono osservate delle ASSOCIAZIONI:

  • Osteoporosi
  • Spondilite anchilosante
  • Morbo di Scheuemann
  • Scoliosi

Esse non ne sono la causa diretta, o non necessariamente.

Topografia del dolore

  • Dolore toracico spinale
  • Dolore anteriore (chest wall pain)
  • Dolore posteriore (posterior chest wall pain)
Eziologia: cause della dorsalgia

Classificazione delle possibili cause della dorsalgia (Documento del sistema sanitario australiano del 2003):

  1. Condizioni dolorose della colonna dorsale
  • Disturbi seri: infezioni, fratture, neoplasie, artriti, protrusioni discali
  • Disturbi meccanici: dolore discogenico, dolore articolazioni zigoapofisarie, disfunzione delle coste, dolore miofasciale, dismorfismi posturali
  1. Condizioni che riferiscono dolore nella regione della colonna dorsale
  • Disturbi somatici: articolazioni, muscoli, dischi cervicali (è importante sottolineare che non tutti i pazienti che hanno dolore nel torace hanno necessariamente un problema a provenienza delle vertebre del distretto toracico, potrebbero essere quelle del passaggio cervico-dorsale. Per questo è sempre bene affidarsi ad un professionista che valuti non solo il distretto toracico ma anche i distretti adiacenti per verificare la relazione che c’è tra dolore riferito e la valutazione muscoloscheletrica).
  • Disturbi viscerali: infarto del miocardio, aneurisma aorta toracica, ulcera peptica, colecisti, pancreatiti, colica renale, pielonefrite
Epidemiologia

La prevalenza della dorsalgia è abbastanza alta fino al 30% della popolazione. La dorsalgia è più frequente nelle donne ed in bambini ed adolescenti. In quest’ultimi sono state trovate le seguenti associazioni più significative:

  • Uso di zainetto
  • Postura non corretta
  • Disturbi muscoloscheletrici associati
  • Disagi psicosociali e ambientali
  • Crescita

Un importante fattore di rischio specialmente negli adulti è uno stile di vita non attivo: la rigidità è legata a scarso movimento per cui sembra proprio che più si ha un torace rigido e più possono esserci problemi di dolore toracico. Anche per questo è importante promuovere uno stile di vita attivo.

Diagnosi differenziale

Di fronte ad una dorsalgia o dolore toracico è opportuno fare sempre uno screening di patologie più gravi e non di competenza del fisioterapista. Il dolore toracico può avere diverse origini:

  1. Visceri
  2. Distretto cervicale
  3. Fratture spontanee (da osteoporosi)
  4. Patologie gravi: soprattutto se dorsalgia acuta non meccanica e non riproducibile con movimento

Per questo è importante affidarsi ad un fisioterapista specializzato in grado di comprendere se il dolore toracico è di sua competenza o se bisogna riferire il paziente ad uno specialista.

Importante anche distinguere le patologie reumatiche in particolare la Spondilite Anchilosante che coinvolge tutte le strutture articolari della colonna toracica con limitazione funzionale e una importante limitazione nell’espansione della gabbia toracica.

DOLORE AL PETTO O ANTERIOR CHEST PAIN O CHEST WALL SYNDROME

Questa patologia si caratterizza per un dolore nella zona anteriore del torace, di solito molto localizzato. Il dolore è riferito da strutture del torace o comunque di origine muscoloscheletrica. Esso è condizionato da posizioni, movimenti o posture ed è sempre riproducibile con la palpazione. Questo ci aiuta a distinguere questa patologia muscoloscheletrica e quindi di competenza fisioterapica da altre patologie più gravi o comunque di diversa natura. Ricordiamo, infatti, che un dolore anteriore al petto o allo sterno può essere dovuto da:

  • Problema coronarico
  • Disturbi psicologici come l’ansia
  • Reflusso
  • Asma
  • Chest Wall Syndrome: nella stragrande maggioranza dei casi (> del 50%)

ASSOCIAZIONI del dolore anteriore toracico:

  • Fibromialgia e patologie reumatiche
  • Interventi toracici
  • Cervicalgia e lombalgia
  • Problemi di dispnea

Si può notare quindi come sia la Dorsalgia sia la Chest Wall Syndrome si associano frequentemente con altri disturbi muscoloscheletrici. Saranno sempre da valutare infatti il dolore, le associazioni con altre patologie e l’ipomobilità.

Le linee guida di trattamento suggeriscono un intervento multimodale che comprende:

  • Esercizio terapeutico
  • Terapia manuale
  • Educazione

SINDROME DELLO STRETTO TORACICO

E’ definita come un insieme di segni e sintomi all’arto superiore dovuti alla compressione del fascicolo vascolo-nervoso alla sua emergenza dall’outlet toracico. L’outlet toracico comprende:

  • Triangolo interscalenico: costituito da muscolo scaleno medio, muscolo scaleno anteriore e base della prima costa
  • Spazio costoclavicolare: tra costa e clavicola
  • Spazio subcoracoideo: tra processo coracoideo della scapola, muscolo piccolo pettorale e parete del torace.

Questi spazi anatomici vanno a delimitare, a formare un canale di interfaccia anatomica di strutture nobili come il plesso brachiale, l’arteria e la vena succlavia che poi diventa ascellare.

I sintomi e segni principali sono:

  • Dolore
  • Discomfort
  • Parestesie
  • Formicolio
  • Senso di crampo/fatica
  • Alterazioni della sensibilità
  • Debolezza arto superiore
  • Pallore
  • Cianosi
  • Edema

Nel 90% dei casi si ha una compressione del tessuto nervoso e solo nel 5% una compressione del tessuto vascolare con sintomi caratteristici.

L’eziopatogenesi è per lo più di tipo meccanico in cui la compressione può essere causata da varianti anatomiche come l’avere una costa sovrannumeraria ad esempio, da traumi o da stimoli meccanici ripetuti nel tempo come lo svolgere alcune attività ripetitive lavorative o sportive.

È importante un’accurata valutazione iniziale per poter inquadrare la problematica in quanto può essere una patologia particolarmente invalidante. Noi fisioterapiste di BGM Fisioterapia siamo specializzate nei disordini muscoloscheletrici tra cui le problematiche del rachide toracico, compresa la sindrome dello stretto toracico.

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