Mal di schiena e sciatalgia - BGM Fisioterapia Firenze

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Mal di schiena e sciatica

Cos’è il mal di schiena?

La lombalgia, o più comunemente mal di schiena, è un sintomo doloroso che compare nella regione compresa tra l’ultima costa e le pieghe glutee inferiori e che può essere riferito o meno alla parte posteriore della coscia.

Recentemente il mal di schiena viene considerato una condizione di lungo periodo, con decorso variabile nel tempo e non più come dei singoli episodi dolorosi senza relazione tra di loro. Colpisce il 60-80% degli adulti nell’arco della loro vita e rappresenta la causa maggiore di disabilità nei paesi in via di sviluppo.

Il dolore alla schiena può limitare molto l’attività quotidiana con difficoltà anche a camminare, alzarsi dalla sedia, sollevare pesi, eseguire le faccende domestiche etc. Fortunatamente nonostante la disabilità e il dolore, nel 95% dei casi non si tratta di patologie serie o problemi strutturali importanti ma si parla, infatti, di lombalgia non specifica. Per questa tipologia di mal di schiena, la prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età fino ai 60-69 anni, per poi diminuire gradualmente. Alcuni studi in letteratura evidenziano che si può avere un recupero entro i primi 3 mesi solo nel 33% dei casi, mentre ad un anno il 65% dei pazienti riferisce ancora dolore. Per questo il recupero spontaneo non è un concetto giustificato. Sappiamo, inoltre, che precedenti episodi di lombalgia sembrano essere predittivi per l’instaurarsi di recidive entro un periodo di 12 mesi. Per questi motivi è importante riconoscere e trattare questa problematica con uno fisioterapista specializzato e prevenire il passaggio da lombalgia acuta a cronica.

Cause del mal di schiena

Una e vera propria causa di dolore lombare è riscontrabile solo in pochi soggetti con mal di schiena; questa può essere, ad esempio, la presenza di una frattura ad una vertebra, una compressione della radice nervosa, una spondilolistesi o una stenosi del canale rachideo, ma nella maggioranza dei casi non è invece possibile identificare una causa specifica.

Diversi studi hanno dimostrato, inoltre, che possibili alterazioni della colonna vertebrale, come ad esempio un’ernia del disco, spondiloartrosi, etc., possono essere presenti anche in persone che non hanno dolore lombare.
Generalmente il dolore viene considerato come un segno di lesione o danno. I dolori alla schiena possono essere correlati ad un evento improvviso, ripetuto o con carichi pesanti ed ora sappiamo che il dolore può essere scatenato anche da molti altri fattori.

Tra i fattori di rischio per il mal di schiena, infatti, troviamo:

  • Genetica
  • Fattori biofisici (caratteristiche fisiche e stile di vita)
  • Comorbidità
  • Fattori sociali
  • Fattori psicologici

Tutti questi fattori potranno dare un input nocicettivo.

Altri fattori di rischio sono:

  • lavori pesanti, somma di sollevamenti pesanti o frequenti
  • posizioni della colonna in flessione, rotazione e posizioni scorrette.

Ricordiamoci che è importante considerare il carico complessivo che grava sulla persona, che comprende la somma di tutte le attività della giornata (sia fisiche sia psicologiche).
Vi sono risultati inconsistenti invece per quando riguarda una correlazione tra attività fisica, sport, esercizio fisico e mal di schiena.

Classificazione temporale del mal di schiena

La lombalgia o mal di schiena è quindi un sintomo, non una malattia ed ha una genesi multifattoriale.
Le linee guida internazionali per la gestione del mal di schiena distinguono il dolore in diverse fasi:

  • Acuta: inferiore a 4 settimane
  • Subacuta: da 4 settimane a 3 mesi
  • Cronica: oltre i 3 mesi
  • Ricorrente: episodi acuti che durano meno di 6 settimane e si ripresentano dopo un periodo di benessere ma una più recente classificazione divide il dolore lombare in:
    • Iniziale
    • Di lunga durata
    • Persistente

La ricerca ha chiaramente dimostrato che chi ha già avuto un episodio di mal di schiena è a maggior rischio di averne uno in futuro. A maggior ragione se il mal di schiena diventa persistente nel tempo non è probabilmente causato, come detto sopra, da un problema fisico ma dalla combinazione di fattori fisici, biologici, psicologici associati ad altri disturbi di salute.

Sintomi e segni del mal di schiena

Più frequentemente il mal di schiena si presenta con:

  • Dolore;
  • Rigidità;
  • Deficit di forza e coordinazione;
  • Dolore alla palpazione;
  • Difficoltà nelle attività di vita quotidiana (camminare, vestirsi, alzarsi da una sedia).

Sciatica o sciatalgia

Quando invece i sintomi riguardano anche l’arto inferiore generalmente si parla di sciatalgia o di cruralgia (radicolopatia). Per sciatica o sciatalgia e cruralgia si intende una problematica che coinvolge il nervo sciatico o il nervo crurale. In questo caso il dolore e i sintomi sono riferiti anche all’arto inferiore, oltre il ginocchio, fino al piede. La radicolopatia lombare può essere causata da una compressione discale, da un intrappolamento della radice, spondiloartrosi, osteofitosi, stenosi laterale, spondilolistesi, ipertrofia dei legamenti gialli, e da patologie non muscoloscheletriche (es. neoplasie).

Oltre ai sintomi di una semplice lombalgia si accompagnano tipicamente altri sintomi chiamati “radicolari” quali:

  • formicolio (parestesie);
  • bruciore;
  • intorpidimento;
  • debolezza;
  • alterazione della sensibilità.

Diagnosi del mal di schiena e sciatica

La causa dei sintomi del mal di schiena può variare da persona a persona quindi è essenziale consultare un medico o fisioterapista per una valutazione accurata e un piano di trattamento adeguato.

Triage diagnostico:

  1. Patologia grave-sistemica
  2. Radicolopatia (sciatalgia o cruralgia)
  3. Dolore lombare semplice o non specifico (97% dei casi)

Le linee guida internazionali suggeriscono di consultare un clinico per escludere la possibilità che i sintomi siano dovuti ad altre cause più gravi e di comprendere se ci sono deficit oggettivi di forza, di alterazione della sensibilità e dei riflessi (esame neurologico), prima di inquadrare il mal di schiena come semplice o non specifico.

Sarà quindi compito dei centri di fisioterapia in sede (a Firenze) di valutazione del paziente, escludere sin da subito cause specifiche di lombalgia, con o senza sciatalgia. Ad esempio neoplasie, infezioni, traumi, malattie infiammatorie quali patologie reumatiche come le spondiloartriti. In questi casi il paziente dovrà essere riferito al medico di base o al medico specialista.

Trattamento del mal di schiena e sciatica

Possiamo schematizzare le linee guide del trattamento del mal di schiena con una piramide.

  • alla base c’è l’educazione del paziente che è fondamentale: bisogna comprendere il problema a 360 gradi, rassicurare, eliminare tutte le paure, le false credenze o convinzioni errate.
  • al secondo piano troviamo il movimento. Il movimento inibisce il dolore! Il riposo molto spesso è controproducente. Muoversi inoltre migliora la salute cardio-polmonare e ha effetti positivi su molti organi. Il movimento crea benessere psico-fisico!
  • al terzo piano c’è l’esercizio terapeutico. L’esercizio specifico aumenta le capacità di carico dei tessuti che diventano più forti e flessibili. È importante caricare gradualmente i tessuti: il nostro corpo è infatti stato creato per muoversi e sopportare carichi!
  •  al quarto piano c’è la terapia manuale che fa parte del trattamento ma non può essere il trattamento! È una terapia passiva da associare al trattamento attivo (esercizio terapeutico) per migliorare la prognosi a lungo termine! La guarigione non dipende solo dal terapista: dipende soprattutto dal paziente!
  • ai piani alti ci stanno tutte le terapie considerate, in questo caso, scarsamente utili come l’uso di macchinari (laser, ultrasuono, tens, ecc)

Per il mal di schiena in fase acuta è consigliato di rimanere attivi nella vita di tutti i giorni e viene sottolineata l’importanza di un’adeguata rassicurazione dei pazienti su questa problematica, sulla sua natura non specifica e sulla probabile prognosi positiva. Come seconda opzione terapeutica sono suggeriti trattamenti passivi, quali manipolazioni vertebrali, terapia manuale o farmaci anti-infiammatori non steroidei.

Per il mal di schiena persistente, oltre al consiglio di rimanere attivi, vengono anche consigliati esercizio terapeutico e la terapia cognitivo-comportamentale. Opzioni secondarie sono trattamenti passivi come manipolazioni vertebrali e terapia manuale, terapia farmacologica adatta alla fase cronica e terapie integrate come la riabilitazione multidisciplinare in cui la persona è seguita da più di un professionista sanitario.

La chirurgia è sconsigliata per il mal di schiena non specifico ma è consigliata come seconda opzione nel caso di dolore lombare con irradiazione agli arti inferiori in cui vengano riscontrati chiari disturbi della colonna e con associati deficit di conduzione nervosa (radicolopatia). In caso di radicolopatia (lombosciatalgia /cruralgia) con segni neurologici, infatti, solitamente si raccomanda: iniziale trattamento conservativo e nel caso che esso non abbia effetto nel giro di 6-8 settimane, si valuta l’opzione chirurgica. Fa eccezione un deficit neurologico ingravescente o sindrome della cauda equina, in questo caso è bene che i pazienti si sottopongono subito a visita chirurgica.

Fisioterapia per il mal di schiena

Innanzi tutto è essenziale una valutazione clinica adeguata per stabilire se il paziente che abbiamo di fronte sia di pertinenza fisioterapica.

Il primo passo è infatti quello di escludere il sospetto di gravi patologie (neoplasie, infezioni, traumi, spondiloartriti).

Procedendo con la valutazione il fisioterapista andrà a valutare la presenza o meno di una radicolopatia (sciatica o sciatalgia), attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo (esame neurologico).

Continuando il suo processo di diagnosi fisioterapica, in seguito, andrà a svolgere vari test (movimenti attivi, movimenti passivi, movimenti accessori, coordinazione, forza, palpazione, test differenziali con altri distretti come anca e sacroiliaca) per instaurare un piano di trattamento adeguato in base ai ritrovamenti.

È importante non richiedere subito TAC e risonanze magnetiche, informando il paziente sul fatto che questi test diagnostici, oltre a non essere necessari, presentano rischi conseguenti all’identificazione di lesioni anatomiche asintomatiche non correlate con i sintomi della lombalgia.

Quindi è meglio non abusare delle tecniche diagnostiche per immagini, a meno che non siano strettamente necessarie. Solo dopo un accurata valutazione è possibile creare un trattamento ad hoc per il paziente. Il trattamento prende in considerazione non solo le evidenze scientifiche disponibili ma anche le preferenze del paziente ed i suoi obiettivi.

È importante considerare anche gli ostacoli al recupero, ovvero tutti quei fattori come catastrofizzazione, paura ed evitamento, scarsa autoefficacia nei confronti del dolore, ansia e depressione che possono rallentare od ostacolare la guarigione.
La persona può e deve diventare protagonista nella gestione e trattamento del proprio mal di schiena, con il sostegno di professionisti sanitari qualificati e competenti.

Venendo alle terapia, sono quindi molti i rimedi proposti per il mal di schiena:

Essenziali per una riabilitazione di successo

Di fronte a una sciatica o sciatalgia, dove sono presenti quindi deficit oggettivi di alterazione o perdita di sensibilità o forza, è importante riferire il paziente al medico specialista, con il quale verrà stabilito un piano di trattamento, monitorando i sintomi del paziente per accompagnarlo nel più breve tempo possibile verso una risoluzione dei sintomi. In questa prima fase, dal punto di vista fisioterapico, saranno opportuni:

  • Educazione: spiegare cos’è il mal di schiena, rassicurazioni, eliminare false credenze;
  • Tecniche di terapia manuale: mobilizzazioni, manipolazioni (da associare al movimento attivo).

In seconda fase è opportuno inserire esercizi quali

  • l’esercizio terapeutico: mantenersi attivi e fare esercizi specifici consigliati dal fisioterapista in base al proprio dolore, per far diventare i tessuti più forti e flessibili;
  • trattamento ed esercizi di neurodinamica;
  • esercizi di rinforzo dei muscoli stabilizzatori.

Domande frequenti

È importante eseguire subito una risonanza o una radiografia quando si ha mal di schiena?

La maggior parte delle persone crede che un esame diagnostico (per esempio una radiografia, la risonanza magnetica, una tac) possa identificare la causa del proprio mal di schiena.

Tuttavia, la ricerca scientifica mostra che tali indagini sono necessarie solo quando si sospetta una condizione grave (cancro, frattura, infezione, compressione nervosa con grave deficit di conduzione) e fortunatamente, queste gravi condizioni sono rare e rappresentano circa l’1% di tutti i mal di schiena. Il problema della indagini diagnostiche è che mostreranno quasi sempre qualcosa, scarsamente correlabile con il mal di schiena. Inoltre, molti di questi reperti clinici sono comuni nelle persone asintomatiche.

Per cui rigonfiamenti del disco, degenerazioni discali, così come protrusioni e degenerazione articolare o artrite delle faccette si ritrovano sia nella popolazione asintomatica che sintomatica. La ricerca scientifica suggerisce che si tratta di risultati normali che aumentano con l’età, non sono pericolosi e spesso non sono dolorosi. In conclusione prima di 4-6 settimane dall’insorgenza del dolore, tutte le linee guida internazionali concordano nel giudicare inappropriate tac, risonanza magnetica e radiografia nei pazienti con lombalgia e con lombosciatalgia.

Sia perché non modificano le scelte terapeutiche, sia perché il frequente riscontro di anomalie non correlate con il mal di schiena, attiva una cascata di prestazioni sanitarie inutili (consulti specialistici, esami e trattamenti invasivi) che aumentano i rischi per i pazienti e consumano preziose risorse.

È facile danneggiare la schiena? Ho le articolazioni fuori posto?

La maggior parte delle persone pensa che la colonna vertebrale sia qualcosa che deve essere protetto, vulnerabile ai danni. Ciò non è corretto e ha portato alla fornitura di informazioni e trattamenti che promuovono la paura, la protezione, l’elusione e l’invalidità.

Spesso le persone si muovono in modo diverso quando hanno dolore, avendo l’impressione che qualcosa sia andato fuori posto. Tuttavia, la ricerca scientifica, ha chiaramente dimostrato che queste strutture non vanno fuori posto o scivolano. Qualsiasi sollievo dopo la manipolazione è dovuto a cambiamenti nel sistema nervoso e al rilassamento muscolare, non a causa del riallineamento di dischi o articolazioni.

La schiena non è fatta per sollevare pesi e per piegarsi?

La schiena è progettata proprio per piegarsi e per il sollevamento. Il nostro corpo è incredibilmente capace di adattarsi a molte attività, l’importante è allenare al carico e farlo adattare in maniera graduale.

Ho un’infiammazione muscolare alla schiena?

La maggior parte dei mal di schiena (95%) viene classificato come semplice o non specifico.

Vi sono alcuni casi in cui il dolore è causato, in buona parte, da una forte contrattura muscolare. Questo si può verificare come meccanismo di protezione durante il sollevamento di un peso, ad esempio, per non gravare troppo il peso sulle strutture articolari, oppure a causa di attività ripetute troppo intense per le capacità di carico dei tessuti della schiena, Si formano così i cosiddetti “trigger point”, ovvero punti di contrattura del muscolo dove è possibile sentire alla palpazione una vera e propria banda fibrosa.

I trigger point se attivi possono provocare dolore sia durante i movimenti che a riposo. Un fisioterapista specializzato dovrà escludere tutte le altre cause di mal di schiena e attraverso una valutazione adeguata, prendendo in considerazione vari aspetti, stilerà un piano di trattamento e una prognosi per il paziente. Il trattamento dei trigger point prevede varie tecniche tra cui una pressione ischemica sui noduli della banda fibrosa del muscolo in questione.

Dolore improvviso alla schiena o ingravescente?

Il mal di schiena può scatenarsi in maniera improvvisa oppure insorgere lentamente senza un motivo apparente. Spesso nel primo caso si verifica dopo un “movimento falso”, il classico colpo della strega, sollevando ad esempio un peso. Nel secondo caso dobbiamo considerare invece il carico complessivo sulla schiena della persona ed indagare se negli ultimi mesi ha cambiato qualche abitudine od ha aumentato un’attività che prima non faceva.

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