Riabilitazione vestibolare (vertigini ed equilibrio)

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Riabilitazione vestibolare (vertigini ed equilibrio)

Vertigine o capogiro e disequilibri sono sintomi che il paziente localizza a livello del capo e possono avere diverse origini:

  • Sistema nervoso centrale
  • Sistema cardiovascolare
  • Sistema vestibolare periferico
  • Sistema muscolo scheletrico

Alcuni di queste rappresentano le cosiddette “bandiere rosse” ovvero sintomi che sono campanelli d’allarme di patologie gravi che richiedono un consulto, con più o meno urgenza, di pronto soccorso o dal medico specialista.

Ripetute ed inspiegabili cadute, vertigini non esauribili con andamento crescente, vertigini rotatorie costanti, asimmetria facciale, cefalea severa e/o dolore acuto sub-occipitale sono esempi di sintomi e segni che rappresentano dei campanelli d’allarme e necessitano di intervento d’urgenza.

Una volta escluse le problematiche serie, molto rare, le cause più importanti di vertigine possono essere le disfunzioni riguardanti l’organo dell’equilibrio contenuto nell’orecchio interno, disequilibri o sbandamenti determinati da disfunzioni a livello soprattutto del rachide cervicale alto o infine sensazione di testa leggera, sensazione di svenimento o pre-sincope, determinati da un’ipotensione ortostatica.

In particolare quando la causa della vertigine riguarda il sistema muscolo scheletrico, si parla di vertigine o dizziness cervicogenica, ovvero una sensazione di sbandamento che ha origine in disfunzioni a livello del rachide cervicale. In letteratura c’è una carenza di test clinici validati per la vertigine cervicogenica per cui dobbiamo eseguire un procedimento diagnostico per esclusione. Dobbiamo cioè escludere tutte le altre possibili cause di vertigine per arrivare all’ipotesi di vertigine cervicogenica che poi sarà confermata da una valutazione di disfunzione cervicale dal fisioterapista specializzato e da un trattamento di prova di alcune sedute che, in caso di risposta positiva, vanno a confermare l’ipotesi di vertigine cervicogenica.

Qual è il nesso tra vertigini ed equilibrio? Il Sistema di controllo posturale

Il sistema di controllo posturale gestisce la stabilità posturale sia statica che dinamica dell’uomo. Il sistema di controllo posturale funziona attraverso il lavoro coordinato di tre sottosistemi:

  • sottosistema vestibolare
  • sottosistema visivo
  • sottosistema propriocettivo o sensomotorio

Questi tre sistemi lavorano sinergicamente attraverso l’attività di strutture neuroanatomiche che sono i nuclei vestibolari mediale e laterale ed il collicolo superiore (centri per la coordinazione dei movimenti oculari e cervicali). Quindi, le informazioni relative al sistema visivo, vestibolare e propriocettivo vengono processate a livello di questi nuclei.

Una disfunzione di uno di questi tre sistemi si esprime con alcuni sintomi. Il sintomo principale è la vertigine che può variare da una sensazione vertiginosa, sensazione di sbandamento, instabilità ad una vera e propria vertigine ovvero la sensazione che in inglese è chiamata “spin”, cioè rotazione ed alterazione dei movimenti oculari, cervicali e scorretti atteggiamenti di compensazione posturale.

Che cos’è la vertigine?

In letteratura scientifica il termine dizziness si può tradurre con vertigine ma in realtà è un termine non specifico che indica una condizione di disequilibrio o instabilità. Usando il termine dizziness in senso lato (sia come vertigine vera e propria, sia come senso di instabilità) sappiamo che è un disturbo molto comune nei pazienti anziani. La prevalenza varia dal 2% al 30-40%. Il 30% delle persone sopra i 65 anni sperimenta questo sintomo e il 39% di questi ha cadute accidentali per tale causa. È un sintomo che si associa alle condizioni di colpo di frusta (whiplash) (collegamento con articolo colpo di frusta), infatti il 40-80% delle persone con colpo di frusta sperimenta vertigine. Sono differenti le cause che possono determinarlo, tra cui l’orecchio interno, il sistema nervoso centrale, il sistema cardiovascolare, il sistema propriocettivo/sensomotorio, fattori psicologici/ansia/stress.

Quanti tipi di vertigine ci sono?

VERTIGO

Con il termine vertigo si intende la sensazione di vertigine vera e propria, cioè la sensazione di un movimento di rotazione, che può essere una sensazione di movimento soggettivo: io mi percepisco come rotante cioè ho la sensazione di ruotare; oppure ho la sensazione che l’ambiente intorno a me ruoti. Queste sensazioni sono in genere la principale manifestazione di patologia vestibolare. Se il paziente presenta una vera vertigine questa rappresenta rarissimamente un problema cervicogenico, ma per lo più è data da un interessamento dell’orecchio interno, è di intensità severa e spesso è associata a nausea o vomito.

PRE-SYNCOPE O LIGHT-HEADEDNESS

La sensazione di pre-sincope, cioè stare per svenire, è legata ad un problema di ipotensione ortostatica

DIZZINESS

Il termine dizziness si usa sia per la vertigine vera e propria, sia come senso di instabilità. La dizziness cervicogenica è definita come una sensazione non specifica di alterato orientamento nello spazio, di disequilibrio ed instabilità dovuta ad anormali input afferenziali ai nuclei vestibolari ed al collicolo superiore provenienti da recettori articolari o muscolari alterati nel rachide cervicale superiore. Essendo input afferenziali anormali, il sistema legge e traduce questa anormalità con un sintomo che è la vertigine.
Principali Patologie che possono portare al sintomo Vertigine:

  • Neurite vestibolare
  • Disfunzione arteria cervicale (CAD)
  • Vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB)
  • Sindrome di Meniere
  • Labirintite
  • Persistent postural perceptual dizziness (PPPD)
  • Emicrania vestibolare

Cos’è la Vertigine parossistica posizionale benigna?

La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) è la forma più comune di patologia vestibolare periferica, riguarda l’orecchio interno e si esprime con una vertigine vera e propria. È più comune negli anziani e nelle persone con emicrania. In questa malattia dell’organo dell’equilibrio la vertigine è rotatoria, prodotta o esacerbata da movimenti e posizioni del capo, con durata di alcuni secondi o minuti. Essa è esauribile se si rimane in posizione provocativa e può essere spesso associata a sensazioni forti di nausea, vomito e a nistagmo. È una condizione clinica dell’orecchio dovuta al distacco di otoliti (ossalati di calcio), normalmente residenti nell’utricolo e nel sacculo e alla loro migrazione nei canali semicircolari o nella cupola. La loro presenza nei canali semicircolari o nella cupola stimola in maniera erronea i recettori di questi (recettori di equilibrio), causando l’illusione della rotazione.

La manovra di riposizionamento è quella di far ritornare gli ossalati di calcio nella loro posizione.
Il fisioterapista può eseguire i test per confermare la VPPB (test di Dix-Hallpike, Rolle test), nel caso siano positivi dovrà rimandare il paziente al medico specialista che eseguirà le manovre di riposizionamento.

Una persona che ha già avuto la VPPB col tempo può sviluppare un’ipofunzione vestibolare ed avere comunque sintomi di vertigini, in questo caso può essere utile la terapia vestibolare da parte del fisioterapista.

Vertigine che dipende dalla cervicale

Si tratta di vertigine cervicogenica, ovvero ritrova la sua causa principale in una disfunzione articolare o muscolare a livello della cervicale, specialmente del tratto cervicale alto: C1, C2, C3.
Spesso la sensazione di sbandamento e instabilità si associa a dolore cervicale, e talvolta a nausea ed a visione offuscata. Solitamente si tratta di una vertigine non rotatoria che dura alcuni minuti. Ci possono essere precedenti traumi o patologie cervicali (vedi articolo colpo di frusta).

Relazione rachide cervicale e funzione oculomotoria

Questo tipo di connessioni funzionano attraverso dei riflessi. I riflessi coinvolti sono: il riflesso cervico-oculare, vestibolo-oculare, cervico-collico, tonico cervicale. Questo fa sì che, mentre muovo la testa, ad esempio ruoto verso sinistra, al contempo sono in grado di mantenere il mio sguardo, il mio focus sul monitor del pc. Questo avviene perché, mentre ruoto la testa verso sinistra, i fusi neuromuscolari mandano informazioni di stiramento al sistema vestibolare, e questo fa muovere i muscoli oculari nella direzione, in questo caso contraria, e alla stessa velocità. È intuitivo che, se queste informazioni che arrivano dai miei fusi neuromuscolari sono alterate, ovviamente sarà alterata anche la funzione del sottosistema oculare. Questo spiega come per esempio in pazienti con dolore cervicale e con disfunzioni che riguardano la funzione neuromuscolare cervicale, ci siano alterazioni del controllo oculomotorio, sfumate, però presenti.

Neurite vestibolare. Cos’è e come si cura?

La neurite vestibolare è un disturbo caratterizzato da un improvviso attacco di vertigini causato dall’infiammazione del nervo vestibolare, il nervo encefalico connesso col vestibolo dell’orecchio.
Sintomi di dizziness o vertigine continua (da 1 a 4 giorni), infatti, ci possono indicare un problema periferico di una neurite vestibolare. All’inizio sono costanti di altissima intensità, poi nel tempo quando la condizione migliora, inizia ad esserci una relazione con i movimenti del capo, quindi potrebbe mimare una condizione muscoloscheletrica cioè la dizziness cervicogenica. Non è presente nessun problema all’udito e nessun segno centrale.

In questo caso il fisioterapista dovrà fare riferimento al medico specialista. In seguito può essere raccomandata la fisioterapia vestibolare.

Come capire se è labirintite o cervicale?

Tra le patologie del vestibolo periferico vi è l’infiammazione del labirinto, nell’orecchio interno. Attraverso l’esecuzione di una valutazione fisioterapica comprensiva di anamnesi ed esame obiettivo possiamo capire l’origine della vertigine. Nella labirintite, solitamente, i sintomi sono costanti, di durata da 1 a 4 giorni. Spesso sono associate problematiche di udito e vi è sensibilità ai movimenti del capo. Nel caso di labirintite il fisioterapista dovrà riferire il paziente al medico specialista. Per quanto riguarda la vertigine cervicogenica si deve eseguire un procedimento diagnostico per esclusione ed escludere prima tutte le altre cause di vertigine.

Come capire se si ha un problema vestibolare?

Nella maggior parte dei casi la vertigine è il sintomo di una problematica a livello vestibolare. Per capire se si ha un problema vestibolare è consigliata una visita dal medico specialista otorino o otoneurologo oppure dal fisioterapista, il quale dopo un’accurata valutazione comprensiva di anamnesi ed esame obiettivo è in grado di capire l’origine della vertigine.

Che cosa significa vestibolare? Chi cura le vertigini e l’equilibrio?

Vestibolare è un termine che si riferisce all’apparato vestibolare, ovvero la porzione dell’orecchio interno che contiene i recettori dell’equilibrio. Ma non solo, con sistema vestibolare si intende il complesso dell’apparato vestibolare, dei nuclei e delle vie vestibolari centrali.

Nella maggior parte dei casi la vertigine è dovuta ad un problema del sistema vestibolare periferico. In questo caso il paziente dovrà recarsi dal medico specialista. In seguito potrà eseguire una riabilitazione vestibolare col fisioterapista.

Fisioterapia

Come abbiamo visto, In presenza di una sindrome vertiginosa è importante andare ad escludere patologie gravi ed inquadrare correttamente il quadro diagnostico. In molti casi le sindromi vertiginose causate da patologie vestibolari sono curabili o comunque gestibili. Dopo una presa in carico dal medico specialista (otoneurologo) il fisioterapista potrà condurre una riabilitazione vestibolare.
Mentre con un sintomo tipo dizziness, ovvero qualora la vertigine sia scatenata da disfunzioni a livello del rachide cervicale, il trattamento di prima scelta è la fisioterapia.
In quest’ultimo caso, una volta escluse altre cause di vertigine, il fisioterapista andrà a valutare il rachide cervicale.

Per cui il fisioterapista esegue:

  • Esame della postura
  • Valutazione articolare e muscolare
  • Palpazione rachide cervicale (ricerca di eventuali trigger point)
  • Valutazione sensomotoria: (per valutare questo tipo di problematica il fisioterapista si avvale di test specifici: joint position sense, test di equilibrio, test per valutare la funzione oculomotoria).

In base alla valutazione il fisioterapista andrà a trattare le disfunzioni di movimento trovate e le disfunzioni sensomotorie attraverso tecniche di terapia manuale ed esercizi specifici.

I dati che ci sono in letteratura, infatti, sostengono un programma multimodale che includa:

  • Terapia manuale (Mulligan, Maitland ecc)
  • Training muscolare
  • Esercizi per la propriocettività
  • Equilibrio
  • Controllo oculomotorio

A seconda della tipologia di vertigine e delle comorbidità del paziente il trattamento fisioterapico per queste problematiche può durare da qualche settimana a diversi mesi.
Quali sono gli esercizi per le vertigini? Come si fa la riabilitazione vestibolare? A cosa serve la ginnastica vestibolare?
I riflessi coinvolti nelle sindromi vertiginose sono l’espressione clinica della stabilità posturale, dell’oculomotricità e della coordinazione legata al movimento degli occhi.

Il nostro sistema posturale infatti è dato dall’integrazione di questi tre sistemi:

  • Sistema vestibolare
  • Sistema visivo
  • Sistema propriocettivo o sensomotorio

Gli esercizi vestibolari e la rieducazione vestibolare lavorano quindi su tutti questi aspetti. La costruzione dell’esercizio ottimale per il nostro paziente deve prendere in considerazione ognuno di questi tre sistemi.
Il fine è quello di migliorare l’equilibrio, la stabilità posturale e di diminuire i sintomi di tipo vertiginoso.
È importante che in patologie vestibolari e neurologiche i sintomi non aumentino con gli esercizi. Meglio partire sempre molto piano con gli esercizi oculomotori perché il paziente può essere molto sensibile.

Alcuni esempi di esercizi:

  • Esercizi di oculomotricità e acuità visiva
  • Esercizi per allenare la programmazione dello spazio
  • Esercizi di cammino con l’aggiunta di movimento di testa, occhi, e di task funzionali
  • Esercizi di cammino su superfici instabili
  • Esercizi di equilibrio
  • Esercizi di stabilità posturale e di stabilizzazione

Un esempio di esercizio: per migliorare la propriocezione del rachide cervicale al paziente viene applicato un puntatore laser sopra la testa. Il paziente muove attivamente il capo dalla posizione neutra ad un punto nello spazio indicato dal fisioterapista. L’esercizio verrà poi eseguito su tutti i piani dello spazio, modificando la posizione in modo da andare in una posizione via via più provocativa dei sintomi o più difficile per il ricollocamento del capo in posizione neutra. In un’ideale progressione di trattamento:

  • Andata e ritorno ad occhi aperti
  • Andata ad occhi aperti e ritorno ad occhi chiusi
  • Andata e ritorno ad occhi chiusi
  • Esecuzione di una traiettoria più complessa (ad esempio lettera H)

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