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Tendinopatie

Indice articolo

Che cos’è la tendinopatia?

Negli ultimi anni, il termine “tendinite” è stato sostituito con “tendinopatia” per descrivere più accuratamente queste condizioni. Non si tratta di patologie puramente infiammatorie, ma di problematiche che coinvolgono dolore, limitazione funzionale e ridotta tolleranza all’esercizio.

La tendinopatia è una complessa condizione del tendine caratterizzata da dolore, perdita della funzione e una diminuita capacità di sostenere l’esercizio fisico. Le tendinopatie da uso eccessivo più comuni interessano i tendini della cuffia dei rotatori, gli epicondili mediali e laterali del gomito, il tendine rotuleo, i tendini glutei e il tendine di Achille. Le principali caratteristiche istologiche e molecolari della tendinopatia includono la disorganizzazione delle fibre di collagene, un aumento della microvascolarizzazione e dell’innervazione, una disregolazione dell’omeostasi della matrice extracellulare, un incremento delle cellule immunitarie e dei mediatori dell’infiammazione, nonché un aumento dell’apoptosi cellulare (morte cellulare).

Come è fatto un tendine?

I tendini sono strutture simili a corde che connettono i muscoli alle ossa. Quando il muscolo si contrae, trasmette al tendine un movimento che fa muovere l’articolazione a cui è collegato. I tendini hanno proprietà meccaniche quasi ideali per la trasmissione della forza dal muscolo all’osso: sono rigidi, resilienti e possiedono un’elevata resistenza alla trazione, potendo allungarsi fino al 4% prima di danneggiarsi.

Istologia del tendine

I tendini sono costituiti da tessuto connettivo denso e fibroso organizzato in fasci paralleli. Questo tessuto contiene cellule chiamate fibroblasti, che producono la matrice extracellulare composta da acqua, proteoglicani, elastina e collagene.

Che cos’è la tendinopatia (tendinite)?

La tendinopatia, comunemente conosciuta come tendinite, è una condizione caratterizzata da dolore persistente al tendine e perdita di funzione legata al carico meccanico. È importante comprendere i cambiamenti strutturali che avvengono all’interno del tendine durante questa patologia:

  • Variazione del collagene: Il collagene di tipo I, che conferisce robustezza e resistenza, viene sostituito dal collagene di tipo III, meno organizzato.
  • Aumento del numero dei tenociti: Le cellule che compongono il tendine, chiamate tenociti, aumentano di numero.
  • Aumento della vascolarizzazione: Si verifica una maggiore formazione di nuovi vasi sanguigni all’interno del tendine.

Un tendine normale, se sottoposto a un carico eccessivo, può sviluppare una patologia degenerativa. Al contrario, un carico inferiore a quello che il tendine può sostenere nel tempo può portare a una tendinopatia reattiva. In caso di tendinopatia reattiva, somministrando un carico adeguato, il tendine ha la possibilità di tornare a una condizione normale.

Le fasi della tendinopatia

La tendinopatia si sviluppa attraverso tre fasi progressive:

Fase 1: Tendinopatia reattiva

Questa fase si verifica quando il tendine risponde a un carico tensile o compressivo molto elevato nel tempo con una proliferazione cellulare e della matrice, senza una risposta infiammatoria. Le cellule del tendine si moltiplicano, portando a un ingrossamento del tendine che riduce lo stress su di esso e aumenta la sua rigidità (stiffness).

  • La tendinopatia reattiva può regredire? Sì, il tendine può tornare “normale” se si riduce il carico, ad esempio aumentando le sessioni di recupero tra un allenamento e l’altro.

Fase 2: Tendon Dysrepair

Questa fase è simile alla tendinopatia reattiva, ma presenta cambiamenti più significativi. Si osservano rottura della matrice, incremento di condrociti (cellule della cartilagine), miofibroblasti, proteoglicani e collagene, oltre alla separazione delle fibre di collagene e della matrice.

  • Sintomi e diagnosi: Il tendine appare gonfio e le fibre di collagene sono disorganizzate. All’ecografia si notano aree di ipoecogenicità, mentre alla risonanza magnetica (RMN) il tendine risulta gonfio con incremento del segnale.
  • La fase di Tendon Dysrepair può regredire? Sì, con una corretta gestione del carico.

Fase 3: Tendinopatia degenerativa

In questa fase, il tendine sottoposto per troppo tempo a un carico maladattivo presenta aree di disorganizzazione cellulare e della matrice, con alcune zone in cui non è presente alcuna struttura.

  • Sintomi e diagnosi: All’ecografia si osservano aree ipoecogene con riflessi di fascicoli di collagene. Alla RMN si nota un aumento della sezione del tendine e del segnale intratendineo, con cambiamenti più focalizzati.
  • La fase di tendinopatia degenerativa può regredire? In questa fase, la reversibilità è molto bassa a causa dei cambiamenti strutturali. Tuttavia, è possibile migliorare la funzionalità del tendine lavorando sulla parte sana.

Quadri misti

Esistono situazioni in cui le varie fasi coesistono nelle diverse regioni dello stesso tendine. Ad esempio, si possono trovare regioni di tendine normale alternate a regioni di tendine degenerato.

Che tipo di dolore provoca la tendinite?

La tendinite può causare diversi tipi di dolore, a seconda delle circostanze:

  • Dolore on-off: Il dolore si manifesta con uno stimolo provocativo e si riduce quando lo stimolo viene rimosso (ad esempio, riducendo il carico o fermando il movimento).
  • Warm-up: Il dolore compare all’inizio dell’attività, si riduce durante il movimento e ritorna al termine dell’attività.
  • Dolore localizzato: Il dolore è localizzato sul tendine e si verifica con il carico (ad esempio, il tendine di Achille durante la camminata o quando si fanno le scale).
  • Tensione/ingrossamento alla palpazione: Si può avvertire tensione o un ingrossamento del tendine quando viene palpato.
  • Perdita di funzione: La tendinite può causare una perdita di funzionalità del tendine.
  • Raramente a riposo/attività a basso carico: Il dolore è raro a riposo o durante attività a basso carico.

Il quadro clinico della tendinopatia può variare notevolmente:

  • Nessun sintomo o segno: La patologia del tendine è presente, ma senza sintomi; senza esami diagnostici, la persona non si accorge di avere dolore.
  • Patologia del tendine con scarsa funzionalità: Il tendine ha una ridotta funzionalità, con rischio di rottura.
  • Sola presenza di dolore: È raro, ma può verificarsi dolore senza segni positivi all’imaging.
  • Sola scarsa funzione: Solitamente in individui sottoposti a sottocarichi; si verifica dolore e perdita di funzione come risposta a un aumento di carico.
  • Quadri misti: Le diverse fasi della tendinopatia possono coesistere nello stesso tendine, con regioni di tendine normale alternate a regioni degenerative.

Tendine di achille

Il tendine di Achille è il più spesso e forte del corpo umano. Origina a metà del polpaccio, fondendosi con il muscolo gastrocnemio, e si inserisce sul calcagno. Questa inserzione è altamente specializzata e funziona come un organo di senso per favorire la dissipazione dello stress dal tendine all’osso. La tendinopatia achillea è una delle lesioni più comuni di caviglia e piede. Può essere causata da fattori intrinseci (come anomalie biomeccaniche dell’arto inferiore, discrepanza nella lunghezza delle gambe, iperpronazione, avampiede varo, piede cavo e mobilità dell’articolazione sottoastragalica) ed estrinseci (come sovraccarico biomeccanico eccessivo, errori di allenamento, allenamenti in collina o su superfici dure, aumento del chilometraggio, incremento del carico ripetitivo, scarso assorbimento degli urti e usura delle calzature). La diagnosi si basa su test diagnostici effettuati da uno specialista (dolore alla palpazione, segno dell’arco e test del Royal London Hospital) e l’uso di imaging.

Tendine rotuleo

Il tendine rotuleo è una banda di tessuto connettivo che connette la parte inferiore della rotula alla tibia, in particolare alla tuberosità tibiale. È in continuità con i tendini che uniscono il muscolo quadricipite femorale alla parte superiore e ai bordi della rotula. La sua azione è di mantenere la rotula in sede e supportare il quadricipite nell’estensione del ginocchio. La tendinopatia del tendine rotuleo è comune tra gli atleti che praticano sport ad alta velocità. Va distinta dalla tendinopatia del tendine quadricipitale, tipica dei soggetti sedentari o dei sollevatori di pesi. Nella tendinopatia quadricipitale, il dolore è localizzato sul polo superiore della rotula, mentre nella tendinopatia rotulea, il dolore è localizzato inferiormente alla rotula. La diagnosi si effettua tramite test clinici come la palpazione del tendine a vari gradi di flesso-estensione del ginocchio e la valutazione della risposta dolorosa a compiti specifici, oltre all’uso di imaging.

Tendine del sovraspinato (sovraspinoso)

Il tendine del muscolo sovraspinato fa parte della cuffia dei rotatori, insieme ai tendini dei muscoli sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli stabilizzano la testa dell’omero nella fossa glenoidea della scapola durante i movimenti della spalla. A causa della sua localizzazione tra l’acromion e la testa omerale, il tendine del sovraspinato è soggetto a microtraumi ripetuti. Le cause principali di tendinopatia del sovraspinato sono il sovraccarico meccanico, i movimenti ripetitivi e l’invecchiamento. La diagnosi viene effettuata dal fisioterapista attraverso una serie di test come la valutazione della quantità di movimento, della forza e test specifici (test di Jobe, test di Neer, arco doloroso). Questi test, insieme all’anamnesi e agli esami diagnostici (ecografia, RMN), aiutano a identificare le strutture coinvolte.

Tendinopatia della mano: De Quervain

Questa condizione colpisce i tendini del polso, in particolare l’abduttore lungo e l’estensore breve del pollice, muscoli che permettono l’estensione e l’apertura del pollice. È chiamata la “malattia delle mamme e delle nonne” perché comune tra le neomamme che sollevano ripetutamente il bambino con le braccia tese. Il dolore è localizzato sul lato del polso alla base del pollice e peggiora con il movimento. La diagnosi si effettua clinicamente attraverso la palpazione dei tendini coinvolti e il test di Finkelstein. È necessario consultare un fisioterapista per una valutazione e per impostare un programma di terapia manuale, esercizio terapeutico e educazione sull’uso dell’arto superiore. Nel caso della tendinopatia di De Quervain, l’utilizzo di un tutore per mettere a riposo la parte e l’uso di impacchi caldi-freddi sono spesso utili.

Tendinopatie del gomito

Epicondilite

Comunemente conosciuta come “gomito del tennista”, l’epicondilite, o tendinopatia laterale del gomito, interessa i muscoli della porzione laterale dell’avambraccio che originano dall’epicondilo e sono responsabili dell’estensione del polso e delle dita della mano. Questo disturbo non colpisce solo i tennisti, ma anche professionisti come baristi e muratori che utilizzano intensamente l’arto superiore. Il dolore si accentua durante i movimenti di estensione del polso e delle dita, nella supinazione (palmo della mano rivolto verso l’alto) e nella presa di oggetti.

Epitrocleite

Conosciuta come “gomito del golfista”, l’epitrocleite, o tendinopatia mediale del gomito, è una tendinopatia dei muscoli flessori e pronatori comuni dell’avambraccio, solitamente causata da un uso eccessivo o sovraccarico. La diagnosi è principalmente clinica, con sintomi come calore e rossore nella zona dell’epitroclea, ovvero la parte mediale dell’avambraccio. Poiché spesso coesiste con l’epicondilite, è importante effettuare anche i test specifici per questa condizione.

Che esami fare per la tendinopatia (tendinite)?

Sebbene la diagnosi di tendinopatia sia generalmente basata sui sintomi clinici e su un esame effettuato da un esperto, che include una serie di domande e test specifici, in alcuni casi possono essere necessari ulteriori test e l’utilizzo di imaging come ecografia o risonanza magnetica (RMN).

Come appare un tendine affetto da tendinopatia?

Un tendine affetto da tendinopatia può apparire inspessito, irregolare e brunastro, caratteristiche particolarmente evidenti nella tendinopatia achillea.

Come curare una tendinopatia

Quali terapie sono indicate per la tendinopatia?

Il tendine è in grado di riacquisire il suo aspetto normale se la deformazione è inferiore al 4%. Se la deformazione è compresa tra il 4% e l’8%, le fibre di collagene iniziano a scorrere le une sulle altre a causa della rottura dei legami crociati. Deformazioni superiori all’8% provocano una rottura macroscopica del tendine. L’applicazione di una forza adeguata è necessaria per stimolare i fibroblasti a produrre collagene, essenziale per la salute del tendine. Questa componente è fondamentale per la prevenzione e il recupero dalle lesioni. Questi dati fisiologici evidenziano l’importanza del movimento continuo durante il recupero e dello “stress controllato” sul tendine per promuoverne la guarigione.

Quanto dura il processo di guarigione?

La riparazione del tendine avviene in tre fasi:

  1. Infiammazione: I globuli rossi e le cellule infiammatorie migrano nel sito della lesione (24-72 ore).
  2. Proliferazione: La sintesi di collagene III raggiunge il picco, con elevati livelli di acqua e glicosaminoglicani. La riparazione del tendine coincide con la proliferazione dei tenociti.
  3. Rimodellamento: Dopo circa 6 settimane inizia la fase di modellazione, durante la quale il tessuto viene rimodellato in base ai carichi applicati al tendine.

Per guarire da una tendinopatia è essenziale rivolgersi a un professionista in grado di effettuare una valutazione iniziale completa, che consideri non solo lo stato del tendine e dell’articolazione, ma anche l’individuo nel suo insieme (stile di vita, sport, analisi del gesto atletico e altri distretti corporei). Il miglioramento del dolore e della funzione avviene in media entro 12 settimane dall’esordio.

Gestione e trattamento della tendinopatia

La gestione della tendinopatia prevede diversi approcci terapeutici:

  1. Esercizio terapeutico:
    • Esercizio isometrico: Utile nella fase iniziale per il suo effetto analgesico.
    • Esercizio isotonico e di heavy slow resistance: Inserito successivamente per incrementare la resistenza e la forza.
    • Esercizi ad accumulo di energia: Nella fase finale, si lavora sui compiti specifici per lo sport.
    • Esercizio eccentrico: Per molti anni considerato il gold standard per la tendinopatia, oggi presenta evidenze contrastanti sulla sua superiorità rispetto ad altre forme di esercizio.
    • Lo scopo degli esercizi è fornire un carico meccanico adeguato per promuovere la formazione di legami crociati di fibre collagene di tipo I, facilitando il rimodellamento del tendine, la diminuzione del dolore e il miglioramento della resistenza e forza.
  2. Terapia manuale e fisica:
    • Onda d’urto: Utile nelle tendinopatie dell’arto inferiore.
    • Low level laser: Indicata per il trattamento dell’epicondilite.
    • IASTM: Tecnica che utilizza strumenti per la mobilizzazione assistita dei tessuti molli.
  3. Educazione:
    • Spiegare il razionale dietro gli esercizi.
    • Fornire strategie per le attività quotidiane, utilizzando outcome misurabili come applicazioni per il conteggio dei passi, volume e intensità per valutare la progressione.
    • Stabilire obiettivi significativi e monitorare i progressi e le eventuali ricadute secondo le preferenze del paziente.

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